Cathetan Dina 2 saka Konferensi Kesehatan JP Morgan Tahunan kaping 41 | Sheppard Mullin Richter & Hampton LLP

Apa sing padha karo Centene, CVS Health-Aetna lan Humana? (Nyoba tenanan ora kanggo miwiti mati karo “telung rencana kesehatan lumaku menyang bar” guyon …). Ya, yen sampeyan ana ing Konferensi Perawatan Kesehatan JP Morgan taunan kaping 41, sampeyan bakal ngerti manawa kabeh telu ngenteni kanggo ndeleng apa aturan final sing bakal teka babagan validasi data penyesuaian risiko Medicare Advantage (dikenal minangka RADV) bakal tegese kanggo industri nalika mudhun. ing Februari. Lan, ngenteni, sadurunge mateni lan mikir yen iki minangka subyek geekery intensif, sampeyan kudu ngerti yen topik iki mengaruhi transformasi dhasar industri kesehatan saka pembayaran biaya-kanggo-layanan tradisional dadi basis nilai lan adhedhasar risiko. model reimbursement, ndasari kemampuan industri kesehatan kanggo nindakake stratifikasi resiko kanggo sijine sumber kesehatan ngendi padha needed, lan implicates milyar lan milyar dolar mbayar kanggo plans kesehatan lan panyedhiya. Perkiraan beda-beda ing pasar, saka $12 milyar (MedPac) nganti $200 milyar (Richard Kronick, Health Affairs). Iku worth dipikir ing bukuku. Iku uga cukup kanggo nyebabake kepala eksekutif saka telung rencana kasebut kanggo ngrembug kemungkinan litigasi industri marang pamrentah federal – sing ancaman efektif ing babak rencana kesehatan sadurunge nglawan CMS lan audit telat, tumindak penegakan lan pembayaran maneh ing ngisor iki. Program penyesuaian risiko Medicare Advantage kanggo taun.

Penyesuaian risiko ditujokake kanggo mbalekake rencana lan panyedhiya kesehatan sing anggota Medicare Advantage duwe beban penyakit sing luwih dhuwur, mula mbutuhake perawatan luwih akeh tinimbang rata-rata populasi Medicare Advantage. Penyesuaian risiko ora dibayar ing program biaya-kanggo-layanan Medicare, amarga rencana kesehatan lan panyedhiya ora ana risiko.

Beban penyakit sing luwih dhuwur iki ditemtokake dening panyedhiya ngode pasien kanggo riwayat penyakit saiki lan sing kepungkur (nggunakake kode Kategori Kondisi Hierarkis lan pendekatan Faktor Penyesuaian Risiko, utawa HCC-RAF), adhedhasar interaksi panyedhiya lan didokumentasikake ing cathetan medis. . Panyedhiya banjur nuduhake kode iki karo rencana kesehatan, sing nglumpukake data lan ngirim menyang CMS. CMS nganalisa data lan banjur loro (i) mbayar metu tambahan bongkahan pembayaran ing taun sawise tanggal-layanan kanggo ijol kanggo biaya sing luwih dhuwur saka care kanggo populasi patients impact sing padha kode; lan (ii) nggunakake kode imbuhan resiko kanggo nyetel pembayaran kanggo populasi sing arep maju. Data iki, sing penting kanggo ngenali lan nyetel pembayaran CMS sing cocog kanggo rencana lan panyedhiya kesehatan, uga kritis kanggo stratifikasi risiko lan strategi manajemen pasien sing efektif dening rencana lan panyedhiya kesehatan nalika nggawe rencana perawatan lan manajemen kanggo kondisi kronis. Skor risiko HCC-RAF kanggo populasi pasien bakal beda-beda adhedhasar umur, demografi, beban penyakit lan ana utawa ora ana program coding sing efektif. Rata-rata skor HCC-RAF mesthine 1.0, nanging kita ndeleng akeh populasi pasien sing durung dikelola utawa dikodekake kanthi efektif ing jaman kepungkur, ing kisaran 0.7 – 0.9. Skor HCC-RAF kanggo akeh senior Medicare Advantage, utamane sing luwih tuwa utawa ringkih, bisa munggah menyang kisaran 1.1 – 1.6, kanthi skor 1.3 – 1.4 nuduhake populasi sing dikelola kanthi apik, kanthi kode efektif kanthi beban penyakit sing luwih dhuwur, lan skor ing ndhuwur sing biasane luwih dhuwur amarga pasien nduweni kualifikasi ganda utawa bagean saka kohort ketajaman dhuwur, kayata pasien PACE (layak kanggo perawatan fasilitas nursing trampil (SNF), sing skor risiko bisa uga ana ing 2.0 nganti bisa uga a. 2.3 sawetara.

Mesthi wae, bisa uga ana insentif finansial sing kuat kanggo “kreatif” karo coding lan nambah kode kanthi retrospektif sing bisa uga ora didhukung dening rekam medis. Sektor industri kabeh wis tuwuh ing review coding retrospektif, nyedhiyakake informasi menyang panyedhiya kode HCC-RAF “suspecting” utawa “prospecting” lan nyengkuyung dokter kanggo kode pasien. Lan regulator lan penegak wis ngelingi lan mundur, kanthi Departemen Kehakiman meksa keras sajrone pirang-pirang taun (sanajan umume ora kasil ing pengadilan sing diadili) mbutuhake kode “loro-lorone” ditindakake dening panyedhiya lan rencana kesehatan – ora mung nambah kode nalika ditinjau nanging uga nggoleki lan mbusak kode sing ora didhukung sing sadurunge dicathet. Saiki ora ana syarat ukum kanggo nggunakake kode rong arah (peraturan sing diusulake CMS 2014 ora nate ditrapake), nanging dianggep minangka praktik paling apik.

Ana uga ora korélasi siji-kanggo-siji karo nambah kode liyane lan nampa luwih dolar. Akeh kode diklompokaké, supaya nambah kode ing grup padha ora nambah pembayaran. Kajaba iku, CMS ngolah data liwat algoritma lan nyetel sing cocog, saéngga nyakup kode tambahan dening dokter ora langsung nyebabake pembayaran luwih akeh. Lan, sing menarik, umume dokter ing saindenging negara ora krungu babagan program iki utawa nampa jumlah nominal (ing atusan dolar) kanggo njaluk pasien kanggo kunjungan kesehatan taunan (AWV) lan diwenehi kode kanthi bener. Iku ora akeh insentif kanggo overcoding. Sampeyan bisa duwe persetujuan antarane pembayar lan panyedhiya kanggo nuduhake pembayaran HCC-RAF tambahan sing ditampa saka CMS, lan kita weruh sing umume ing bagean tartamtu ing negara ngendi organisasi panyedhiya njupuk risiko hilir utawa didelegasikan fungsi administratif saka rencana kesehatan. .

Dadi, apa sing bisa ana ing aturan RADV sing bakal teka sing kabeh wong ngenteni kanthi ambegan? Iku telung perkara:

  1. Retroactivity – kanggo periode apa CMS bakal audit miturut aturan anyar? Apa aturan bakal ditrapake surut utawa mung prospektif? Yen retroactively, banjur ana akeh dolar wis ditampa sing ana ing saham lan perlu kanggo duweni potensi unearth ewu denah pasien kanggo nanggepi auditor RADV.
  2. Ekstrapolasi – Auditor RADV sing digunakake dening CMS ora bakal bisa ndeleng saben pertemuan lan grafik pasien. Dheweke bakal njaluk sampel ditarik lan banjur, miturut program HCC-RAF sadurungé (lan perselisihan antarane rencana kesehatan lan CMS), bakal ana ekstrapolasi. Dadi, yen 300 grafik ditarik, lan ana tingkat kesalahan 15%, apa 15% kasebut banjur ditrapake kanggo jumlah total anggota Medicare Advantage sing digandhengake karo rencana kesehatan kasebut kanthi pro rata? Kanthi cara liya, apa tegese 15% saka pembayaran HCC-RAF kanggo kontrak “H” lokal Medicare Advantage kudu dibayar maneh menyang CMS? Apa ekstrapolasi minangka pendekatan sing bener lan carane bisa ditindakake kanthi cara sing bener lan sacara statistik kanggo rencana kesehatan. Lan…luwih elek ing tingkat panyedhiya. Yen kita njupuk conto ing ndhuwur, mbok menawa saka 300 grafik sing ditarik, bisa uga mung 5 saka klompok medis sing luwih gedhe ing geografi kasebut ing kontrak “H” karo CMS. Dadi, apa klompok medis kasebut duwe risiko mbayar maneh 15%? Ya, kepiye yen, saka 15% kasebut, grup kasebut duwe kesalahan ing 2 saka 5 grafik sing ora ndhukung kode HCC-RAF. Ing kasus kasebut, grup kasebut ora duwe tingkat kesalahan 15%, nanging tingkat kesalahan 40%. Pira bakal padha utang bali menyang rencana kesehatan kanggo mbayar maneh rencana kesehatan kanggo CMS? Sampeyan bisa ndeleng carane iki bisa dadi gedhe banget, banget Komplek, banget boten mesthi lan banget ora adil cepet. Iki uga bisa nyebabake litigasi gedhe ing antarane rencana kesehatan lan panyedhiya, yen rencana kesehatan sing lara amarga asil audit RADV lan dipeksa mbayar mbayar maneh, banjur goleki maneh miturut perjanjian panyedhiya hilir saka panyedhiya sing melu. Uga, akeh perjanjian partisipasi panyedhiya rencana saiki ora duwe metodologi ekstrapolasi sing jelas ing formulir kontrak, mula bakal mbukak kanggo kabijaksanaan lan perselisihan.
  3. Ragad kanggo Penyesuaian Tingkat Kesalahan Layanan – Konsep inti ing Medicare Advantage yaiku ngimbangi program kasebut karo program biaya-kanggo-layanan Medicare asli (Medicare FFS). Nalika audit lan ngleksanakake klaim Medicare FFS, panyedhiya sing nindakake kurang saka tingkat kesalahan Medicare FFS biasane katon tundhuk, dene sing duwe tingkat kesalahan sing luwih dhuwur tinimbang tingkat kesalahan sing ditemtokake CMS katon minangka potensial nglanggar lan kapentingan. Owah-owahan tingkat kesalahan kasebut lan kanthi historis udakara udakara 5% lan luwih dhuwur, udakara udakara 7.5% kanggo 2022 minangka asil Uji Tingkat Kesalahan Komprehensif Medicare FFS. CMS calibrates model pangaturan risiko HCC-RAF lan pembayaran marang data Medicare FFS. Kanggo aturan sing bakal teka iki, pitakonan sing ditimbulake yaiku – bakal terus ana adjuster Medicare FFS iki lan, yen ya, kepiye carane nyetel? Plans kesehatan wis ndhukung sing pendekatan iki ngenalaken bias sistematis sing nimbulaké underpayments kanggo plans relatif kanggo Medicare FFS.

Luwih akeh sing bakal teka ing wulan Februari nalika aturan CMS anyar mudhun….

Angin Ganti

Nalika aku akeh-surfing ing tangga utama ing Westin St. Francis liwat gelombang nabrak investor kesehatan, Aku krungu wong loro konco kula ngelingi nalika padha pisanan miwiti nekani dekade kepungkur sing kabeh telung Piece cocog lan sepatu ora nyaman. Saiki, angin owah-owahan wis nyingkirake ikatan lan ngidini sepatu olahraga. Nalika aku ora kepikiran ilang dasi, ing pikiranku, owah-owahan sing paling penting yaiku tambah akeh pejabat eksekutif wanita sing tampil. Sarah London saka Centene, Roz Brewer saka Walgreens Boots Alliance, Karen Lynch saka CVS, lan Kristen Peck saka Zoetis, antara liya, kabeh njupuk panggung taun iki ing konferensi JP Morgan. Iku kemajuan ing industri kita!

Apa Indikator Utama kanggo Resesi 2023?

Aku ngrungokake kanthi ati-ati nomer rencana kesehatan sing diumumake kanggo enrollment lan tren apa sing dideleng babagan pertumbuhan anggota Medicaid versus enrollment komersial lan Marketplace. Yen kita ndeleng paningkatan Medicaid lan nyuda nomer komersial utawa Pasar, iki bisa uga dadi indikasi kerugian kerja utawa status finansial konsumen sing saya ringkih, kanthi asil mundhut utawa nyuda jangkoan / keuntungan asuransi kesehatan. Untunge, ora ana rencana kesehatan sing nglaporake nomer sing ngganggu. Sanadyan asring ana keterlambatan antarane wong sing pindhah saka asuransi majikan utawa rencana Pasar menyang Medicaid nalika kahanan kerja utawa finansial diganti, mula, ing ndhuwur ora bisa dispositif, iki paling ora ana hubungane lan ndhukung indikator pasar sing luwih umum lan ora ana. nyata nuduhake tren resesi.

Panganan kanggo Pikiran

Kristen Peck saka Zoetis, salah sawijining perusahaan kesehatan kewan global sing misuwur, nuduhake cathetan menarik sing durung dakpikirake. Dheweke nyaranake manawa populasi ing saindenging jagad bakal tuwuh maneh 2 milyar wong ing taun 2050, kaya sing diramalake, wong tambahan kasebut kabeh butuh protein sing cukup kanggo diet. Nalika protein non-kewan terus tuwuh ing pasar minangka sumber tambahan, Kristen nuduhake yen, minangka persentase saka total produksi protein global, relatif cilik dibandhingake karo produksi daging (kewan lan iwak). Mula, dheweke positif banget babagan prospek masa depan industri kesehatan kewan, amarga bakal duwe peran penting kanggo ndhukung sektor daging kewan. Dheweke uga nyathet yen Zoetis uga nggarap inisiatif ESG lan owah-owahan iklim ing sektor kesehatan kewan, amarga ana kesempatan sing signifikan ing kana. Perusahaan kita wis nambah praktik sektor kesehatan lan kewan kewan bubar, lan presentasi Kristen minangka pangeling sing apik babagan cara kerjane jagad iki. Aku bakal luwih mikir babagan iki nalika aku njagong nedha bengi bengi iki …

Ing dina 3 saka 41st Konferensi Kesehatan JP Morgan taunan!

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *