Artikel iki asline diterbitake dening Kaiser Health News.
Medicare Advantage plans kanggo seng luweh tuwo dodged peluru financial utama ana minangka pejabat pemerintah marang wong repossession kanggo bali atusan yuta dolar utawa liyane ing overpayments pemerintah – sawetara gendakan bali sepuluh taun utawa luwih.
Industri asuransi kesehatan wis suwe wedi yen Pusat Layanan Medicare & Medicaid bakal nuntut mbayar maneh milyaran dolar kanthi overcharge saka rencana kesehatan populer sing ditampa wiwit taun 2011.
Nanging ing tumindak kaget, CMS ngumumake bakal mbutuhake apa-apa saka perusahaan asuransi kanggo pembayaran keluwihan sing ditampa saka 2011 nganti 2017. CMS ora bakal ngetrapake denda utama nganti audit kanggo taun pembayaran 2018 lan luwih ditindakake, sing durung diwiwiti. .
Nalika kaputusan bisa biaya Medicare plans milyar dolar ing mangsa, iku bakal njupuk taun sadurunge paukuman teka amarga. Lan plans kesehatan bakal diijini kanggo kanthong atusan yuta dolar ing overcharges lan bisa uga luwih kanggo audit sadurunge 2018. Persis carane akeh ora cetha amarga audit minangka adoh bali minangka 2011 durung rampung.
Ing pungkasan taun 2018, pejabat CMS ujar manawa agensi kasebut bakal nglumpukake luwih saka $650 yuta saka 90 audit Medicare Advantage sing ditindakake kanggo taun 2011 nganti 2013, sing paling anyar kasedhiya. Sawetara analis ngetung overpayments kanggo plans paling tikel kaping pindho kanggo periode telung taun. CMS saiki nganakake audit kanggo 2014 lan 2015.
Perkiraan kanggo audit 2011-13 adhedhasar ekstrapolasi overpayments sing ditemokake ing sampling pasien ing saben rencana kesehatan. Ing review kasebut, auditor mriksa cathetan medis kanggo ngonfirmasi manawa pasien nandhang penyakit sing dibiayai pemerintah kanggo nambani rencana kesehatan.
Sajrone pirang-pirang taun, audit kasebut – lan liya-liyane sing ditindakake dening pengawas pemerintah – nemokake manawa rencana kesehatan asring ora bisa nyathet manawa dheweke kudu mbayar tambahan kanggo pasien sing diarani luwih lara tinimbang rata-rata.
Kaputusan kanggo njupuk temuan audit sadurungé saka meja tegese CMS wis ngginakaken puluhan yuta dolar kanggo audit minangka adoh bali minangka 2011 – luwih saka pamaréntah bakal bisa mbalekake.
Ing 2018, CMS ujar manawa mbayar $ 54 yuta saben taun kanggo nindakake 30 audit. Tanpa ekstrapolasi kanggo taun 2011-17, CMS ora bakal nyedhaki recouping sing akeh.
Wakil Administrator CMS Dara Corrigan nyebat aturan pungkasan minangka “pendekatan umum kanggo pengawasan.” Corrigan ujar manawa dheweke ora ngerti pira dhuwit sing ora diklumpukake wiwit taun sadurunge 2018.
Sekretaris Layanan Kesehatan lan Kemanusiaan Xavier Becerra ujar manawa aturan kasebut njupuk “langkah-langkah sing wis suwe kanggo pindhah menyang arah tanggung jawab.”
“Ngarep, iki kabar apik. Kita kabeh kudu seneng yen dheweke nindakake [extrapolation], “ujare mantan pejabat CMS Ted Doolittle. Nanging dheweke nambahake, “Muga-muga dheweke bisa mundur maneh [and extrapolating earlier years]. Iki bakal dadi game sing adil, “ujare.
David Lipschutz, pengacara karo Center for Medicare Advocacy, ujar manawa dheweke isih ngevaluasi aturan kasebut, nanging nyathet: “Muga-muga CMS bakal nggunakake kabeh sing ana ing kawicaksanan kanggo mbalekake overpayments sing digawe kanggo rencana Medicare Advantage.” Dheweke ujar manawa “ora jelas yen dheweke nggunakake kabeh wewenange.”
Mark Miller, sing dadi wakil presiden eksekutif kabijakan perawatan kesehatan kanggo Arnold Ventures lan biyen kerja ing Komisi Penasihat Pembayaran Medicare, dewan penasihat kongres, ujar manawa kesalahan ekstrapolasi sing ditemokake ing kode medis mesthi dadi bagean saka audit pemerintah. “Iku nyerang kula minangka ridiculous kanggo mbukak sampel lan golek tingkat kesalahan lan banjur mung ngumpulake tingkat kesalahan sampel minangka gantos kanggo apa presents kanggo kabeh populasi utawa blumbang claims,” ngandika. (KHN nampa dhukungan pendanaan saka Arnold Ventures.)
Minggu kepungkur, KHN ngeculake rincian 90 audit saka 2011-2013, sing dipikolehi liwat gugatan Kebebasan Informasi. Audit nemokake babagan $ 12 yuta ing overpayments net kanggo care saka 18.090 patients sampel kanggo periode telung taun.
Umumé, 71 saka 90 audit nemokake overpayments net, sing paling dhuwur $ 1,000 saben pasien rata-rata ing 23 audit. CMS mbayar rencana sing isih sithik rata-rata, saka $ 8 nganti $ 773 saben pasien, cathetan kasebut nuduhake.
Wiwit 2010, Pusat federal kanggo layanan Medicare & Medicaid wis ngancam bakal ngilangi penyalahgunaan tagihan ing rencana kesehatan populer, sing saiki nyakup luwih saka 30 yuta wong Amerika. Medicare Advantage, alternatif sing berkembang cepet kanggo Medicare asli, dikelola utamane dening perusahaan asuransi utama kalebu Humana, UnitedHealthcare, Centene, lan CVS/Aetna.
Nanging industri wis kasil nglawan ekstrapolasi overpayments, sanajan alat audit digunakake digunakake kanggo mbalekake overcharges ing bagean liyane saka program Medicare.
Iki kedadeyan sanajan ana puluhan audit, investigasi, lan tuntutan hukum whistleblower sing nyatakake yen Medicare Advantage overcharge mbayar pajak milyaran dolar saben taun.
Corrigan ngandika ana sing CMS samesthine kanggo ngumpulake $479 yuta saka overpayments ing 2018, taun pisanan ekstrapolasi. Sajrone dekade sabanjure, bisa mbalekake $ 4.7 milyar, ujare.
Rencana Medicare Advantage uga ngadhepi kemungkinan atusan yuta dolar ing clawbacks saka set audit sing ora ana hubungane sing ditindakake dening inspektur jenderal Kesehatan lan Layanan Manungsa.
Audit kasebut kalebu review April 2021 sing ujar manawa rencana Humana Medicare Advantage ing Florida wis ngisi pamrentah kanthi meh $ 200 yuta ing taun 2015.
Carolyn Kapustij, penasihat senior Kantor Inspektur Jenderal kanggo perawatan sing dikelola, ujar manawa agensi kasebut wis nindakake 17 audit kasebut sing nemokake kesalahan pembayaran sing nyebar – rata-rata 69% kanggo sawetara diagnosis medis. Ing kasus kasebut, rencana kesehatan “ora duwe dhukungan sing dibutuhake [for these conditions] ing rekam medis, sing nyebabake overpayments.
“Sanajan organisasi MA biasane ora setuju karo kita, dheweke meh ora setuju karo panemuan yen diagnosis ora didhukung,” ujare.
Nalika CMS wis pirang-pirang taun kanggo nganakake audit Medicare Advantage, uga wis ngadhepi kritik amarga ngidini banding dawa sing bisa nganti pirang-pirang taun. Penundaan kasebut nyebabake kritik sing cetha saka Kantor Akuntabilitas Pemerintah, lengen pengawas Kongres.
Leslie Gordon, direktur akting tim kesehatan GAO, ujar manawa nganti CMS nyepetake proses kasebut, “bakal gagal mbalekake pembayaran sing ora bener saka atusan yuta dolar saben taun.”
Koresponden senior KHN Phil Galewitz nyumbang kanggo laporan iki.
KHN (Kaiser Health News) minangka ruangan warta nasional sing ngasilake jurnalisme sing jero babagan masalah kesehatan. Bebarengan karo Analisis Kebijakan lan Polling, KHN minangka salah siji saka telung program operasi utama ing KFF (Yayasan Keluarga Kaiser). KFF minangka organisasi nirlaba sing dianugerahi nyedhiyakake informasi babagan masalah kesehatan kanggo bangsa.