Penanggung Berjuang Kanggo Nglindhungi Penipuan Medicare

Taun iki, kanggo pisanan, mayoritas wong tuwa sing layak kanggo Medicare bakal nganggo rencana Medicare Advantage sing diprivatisasi. Saiki, perusahaan asuransi sing entuk bathi gedhe saka rencana untung iki nggawe kampanye tekanan lan ngrancang nuntut pamrentah kanggo nglindhungi overpayments pirang-pirang taun sing dijupuk saka Medicare.

Sawijining sapi awis kanggo perusahaan asuransi gedhe, versi Medicare kanggo keuntungan ora akeh banget kanggo masarakat Amerika. Medicare Advantage plans biaya pamaréntah luwih saben beneficiary saka Medicare tradisional, lan asring salah nolak care.

Kajaba iku, audit federal nemokake rencana Medicare Advantage kanthi sistematis overbilling umum – biasane kanthi tagihan kaya pasien lara tinimbang sing sejatine, skema sing dikenal minangka “upcoding.” Pejabat ngira rencana pribadi nglumpukake $650 yuta ing overpayments saka 2011 kanggo 2013.

Pamrentahan Biden samesthine bakal ngrampungake aturan ing wulan ngarep kanggo nyoba mbalekake sawetara overpayments kasebut – nanging asuransi Medicare Advantage ngancam bakal nuntut yen aturan kasebut maju kaya sing ditulis, miturut Warta Stat. Yen perusahaan asuransi nuntut, bisa uga nundha upaya pamrentah kanggo mbatalake keluwihan pembayaran luwih saka sepuluh taun, uga overpayments ing mangsa ngarep.

Industri insurance kesehatan udur sing regulator kudu ngidini kanggo sawetara tingkat kesalahan pembayaran – lan mung kudu aplikasi aturan anyar kanggo audit maju, tinimbang retroactively ngukum salah kepungkur.

“Iki edan,” ujare Diane Archer, pangadeg Just Care USA, organisasi sing nentang privatisasi Medicare. “Dheweke overloaded. Sapa sing tau krungu kahanan sing sampeyan kebanjiran lan ora entuk dhuwit maneh? Iku ngluwihi pangerten. Dana kapercayan Medicare ora kudu mbayar dana kanthi ora cocog, lan iki nyebabake Medicare [insurance] premi.”

“Atusan yuta dolar, yen ora luwih, dipertaruhake”

Presiden Joe Biden ora nindakake apa-apa kanggo alon-alon push privatisasi Medicare. Pancen, pamrentahane wis nambah pembayaran menyang asuransi Medicare Advantage nalika nggedhekake program sing diarani ACO REACH sing ngidini perusahaan ndhaptar senior ing Medicare tradisional menyang rencana perawatan kesehatan pribadi tanpa idin.

Nanging ing owah-owahan sing signifikan, wulan kepungkur, administrasi Biden ngusulake peraturan anyar kanggo nyegah asuransi Medicare Advantage kanthi salah nolak klaim utawa nolak nyetujoni layanan sing bakal dibayar ing program Medicare umum tradisional.

Panyengkuyung konsumen kaya David Lipschutz, direktur asosiasi Pusat Advokasi Medicare, kaget banget karo proposal kasebut – sanajan wis telat sepuluh taun.

Lipschutz nyathet yen respon industri kanggo peraturan penolakan klaim sing diusulake wis “dadi bisu nganti saiki.”

Dheweke ujar manawa perusahaan asuransi luwih prihatin babagan rong pengumuman sing direncanakake saka Pusat Layanan Medicare lan Medicaid wulan ngarep sing bisa nduwe pengaruh sing luwih gedhe ing garis ngisor.

“Ana potensial atusan yuta dolar, yen ora luwih, ing saham,” ujare Lipschutz.

Regulator bisa mutusake manawa bakal menehi taktik upkoding faktor asuransi menyang sepira mbayar rencana Medicare Advantage. Padha uga samesthine kanggo mbewarakke aturan audit final kanggo nyegah overpayments mangsa lan mbalekake sawetara saka biaya disbursement gedhe banget sing wis musna kanggo asuransi Advantage Medicare ing sasi.

Ngomong ing Konferensi Kesehatan JP Morgan taunan minggu iki, kepala pejabat keuangan Humana, Susan Diamond, ujar manawa “industri kasebut bakal digugat” yen aturan audit pungkasan ora kalebu adjuster biaya-kanggo-layanan. Pranata kasebut bakal ngidini perusahaan asuransi bisa lolos saka sawetara tingkat kesalahan coding diagnosis lan tagihan – lan bisa uga bakal nyuda jumlah sing kudu dibayar dening perusahaan asuransi menyang pamrentah.

Dolar sing dipertaruhake iku penting. Ing wulan September, kantor inspektur jenderal ing Departemen Kesehatan lan Layanan Manungsa (HHS) nerbitake laporan audit sing nemokake manawa mung rencana Medicare Advantage sing ana gandhengane karo Humana duwe utang pemerintah meh $44 yuta luwih saka pembayaran saka 2016 lan 2017.

Audit umum inspektur HHS sing kapisah nemokake rencana Florida Humana ngluwihi Medicare meh $ 200 yuta ing 2015.

“Prospektif, Ora Retroaktif”

Medicare Advantage wis dadi pembalap untung utama kanggo industri asuransi, kanthi dana pemerintah saiki nyathet mayoritas bathi rencana kesehatan perusahaan asuransi.

Iki pancen bener kanggo Humana, sing nampa luwih saka 90 persen revenue rencana kesehatan saka pembayar pajak ing 2021. UnitedHealth Group lan CVS Health, sing duwe Aetna, loro-lorone ngasilake luwih saka 70 persen saka rencana kesehatan saka pemerintah.

Penanggung kasebut minangka bagean saka Better Medicare Alliance, klompok ngarep industri asuransi kesehatan sing mbuwang meh $ 3 yuta ing iklan TV sing promosi Medicare Advantage antarane Dina Pemilihan lan pungkasan taun, miturut data saka AdImpact.

The Better Medicare Alliance njaluk pamrentah supaya mriksa saben rencana Medicare Advantage saben taun “kanggo nambah pengawasan program lan mesthekake yen keputusan sewenang-wenang babagan kontrak sing diaudit ora nyebabake pengaruh sing ora proporsional marang sawetara organisasi tinimbang liyane.”

Klompok kasebut luwih negesake manawa “owah-owahan metodologi audit kudu ditrapake kanthi prospektif, dudu retroaktif,” amarga nindakake mantan “bakal mbatalake asumsi aktuaria sing digawe dening rencana kesehatan luwih saka sepuluh taun lan ngancam perawatan sing dipercaya wong tuwa saiki.”

Nduwe owah-owahan aturan audit ditrapake kanthi prospektif bakal ngidini perusahaan asuransi nahan overpayments taun.

Lipschutz ujar manawa Better Medicare Alliance “lan wong-wong sing mbiayai dheweke ora pengin mbayar apa sing bisa dibayar kanggo program kasebut kanthi mundur, mula dheweke pengin nyoba fokus kanggo maju.”

Nalika Better Medicare Alliance ora ngumumake donor, CVS Health nglaporake nyumbang $ 3 yuta kanggo grup kasebut ing 2021. Humana menehi $ 2 yuta ing taun kasebut lan $ 1 yuta ing paruh pertama 2022.

Eksekutif saka CVS Health, Humana, lan UnitedHealth Group dadi dewan direksi aliansi. (UnitedHealth Group ora kanthi sukarela ngumumake sumbangan menyang klompok ngarep dhuwit kaya Better Medicare Alliance.)

Humana lan CVS Health uga kalebu ing America’s Health Insurance Plans (AHIP), lobi industri asuransi kesehatan DC sing kuat.

Musim panas pungkasan, AHIP ngirim surat komentar sing nentang aturan audit Medicare Advantage, kanthi alesan “gagal nyathet kesalahan ing [fee-for-service] Data Medicare” lan ngeluh manawa bakal ditrapake sacara retroaktif.

“Pembuatan aturan retroaktif ora adil, ora cocog, lan ora sah,” tulis AHIP.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *